Auftrag

Persönliche Daten
1. Anrede
2. Vorname Benötigt
3. Nachname Benötigt
4. Straße, Hausnummer Benötigt
5. PLZ, Ort Benötigt
6. Telefon
7. Telefax
8. E-Mail
9. Ich beauftrage Sie, das Wasser meiner Wasserversorgungsanlage auf meine Kosten zu beproben und zu untersuchen.
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Ort der Probenahme
Ort
Straße, Hausnummer
(bitte nur ausfüllen, wenn Probenahmeadresse von oben genannter Adresse abweicht)
Kenn-Ziffer (Vorgabe d. Gesundheitsamtes)
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Gewünschter Untersuchungsumfang:
1. Sensorisch und physikalisch chemischer Umfang*²
2. jährlicher bakteriologischer Umfang*¹
3. Chlorkohlenwasserstoffe*³
Sonstige:
*¹: (Koloniezahlen bei 22 und 36°C,Coliforme Bakterien, E. Coli, Enterokokken)
*²: (pH-Wert, Leitfähigkeit, Eisen, Ammonium, Nitrat, Chlorid, KMnO4-Verbrauch als O2, Mangan, Säurekapazität, Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium)
*³: (Trichlorethen, Tetrachlorethen, 1,2-Dichlorethan, Vinylchlorid, cis-/trans-1,2-Dichlorethen)
Eine Durchschrift des Prüfberichtes senden Sie bitte an das Gesundheitsamt in:

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